Что делать, если клинические рекомендации и докмед противоречат друг другу? Какие есть доказательства в поддержку выбранного подхода?
16.01.2025 03:31:20
Мы фильтруем информационный шум — вы получаете только суть.
Подпишитесь на наш канал и каждый день будете уверены, что ничего не пропустили и знаете всё. Всего лишь за несколько минут вы получите только суть: новые препараты, законы, научные открытия, происшествия и скандалы, карьера. Спокойствие и удовольствие от чтения гарантированы!
С 1 января 2025 года в России вступили в силу нормы, требующие обязательного использования клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи. Однако в некоторых случаях национальные гайдлайны могут противоречить доказательному подходу к терапии заболеваний. «МВ» поинтересовался у врачей, как они находят баланс в таких ситуациях.
**Качество клинических рекомендаций**
Клинические рекомендации (КР) в России разрабатываются экспертными сообществами на основе результатов исследований, включая зарубежные. При этом учитывается качество научных работ, то есть степень убедительности доказательств. Самый высокий, первый, уровень присваивается систематическим метаанализам, а самый низкий, пятый, — обоснованию механизма вмешательства или мнению экспертов.
«Российские клинические рекомендации построены так же, как и в других странах. В преамбуле приводится их методология с опорой на принципы доказательной медицины, а фактическое применение этих принципов зависит от уровня образования авторов и отсутствия у них конфликта интересов. Поэтому КР очень неоднородны: есть примеры мирового уровня, которые мало отличаются от гайдлайнов других стран. Например, Ассоциация колопроктологов России и Российская гастроэнтерологическая ассоциация за редким исключением готовят хорошие рекомендации», — рассказал «МВ» генеральный директор клиники «Рассвет», президент АНО в сфере доказательной медицины «Доверительный интервал» Алексей Парамонов.
По его словам, хотя в основном КР в России соответствуют доказательному подходу, противоречия всё же встречаются. Например, в рекомендациях по лечению гриппа средней тяжести у взрослых присутствует умифеновир (арбидол). Также в некоторых КР есть другие противовирусные препараты «от всех болезней» — кагоцел и ингавирин, иммуностимуляторы полиоксидоний и тиролон, якобы улучшающие мозговое кровообращение винпоцетин и циннаризин, «метаболические препараты» мексидол и милдронат. У всех этих лекарств доказательная база слабая или отсутствует, уверен Парамонов.
Аллерголог-иммунолог клиники «Рассвет» Наталья Мальцева уверена, что в аллергологии клинические рекомендации высокого уровня не противоречат доказательному подходу. Недостатки КР в основном связаны с проблемами регистрации лекарств. «Например, в рекомендациях по анафилактическому шоку нужно ввести адреналин в течение пяти минут после возникновения реакции. При этом шприц-ручки с адреналином в России не зарегистрированы. Это делает выполнение КР практически невозможным: вряд ли пациент с анафилактическим шоком сможет за пять минут вскрыть ампулу и ввести себе адреналин. Получается противоречие между КР и реальной ситуацией», — отметила специалист.
Иногда врачам приходится бороться за хорошие клинические рекомендации. «Например, КР по расстройствам аутистического спектра (РАС). Были приняты крайне устаревшие рекомендации, содержащие нейролептики из 1960-х годов и не содержащие поведенческую терапию — основу ведения РАС. Группа психиатров из разных организаций написала альтернативные рекомендации, которые при помощи АНО «Доверительный интервал» были поданы в Минздрав и приняты взамен устаревших», — рассказал Парамонов.
**Что делать при конфликте КР и докмеда**
Использовать клинические рекомендации как основу для принятия решений о лечении должны как государственные, так и частные медицинские организации. «Но если КР противоречат современной медицинской практике, мы встанем на сторону пациента, а не на сторону бюрократа и будем лечить по передовым рекомендациям. Просто такие отступления надо обосновывать в истории болезни», — указал Парамонов.
Важно распознавать неэффективные препараты в клинических рекомендациях, подчёркивает заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети «Клиника Фомина» в Сочи Марина Трубникова. Для этого врачу необходимо заниматься непрерывным образованием, посещая неспонсируемые образовательные мероприятия, читать медицинские статьи, оценивать их качество, общаться в журнальных клубах.
В 2021 году самым частым нарушением в медицинских организациях стало неисполнение КР. Теперь это повод для обвинения в оказании медицинской помощи ненадлежащего качества. Защитить от этого может врачебная комиссия. «И государственным, и частным медицинским организациям нужно следовать тому, что прописано в клинических рекомендациях. Когда речь заходит о ситуациях, не описанных в КР, например назначении препаратов off-label и лечении в нестандартных случаях, решение может приниматься врачебной комиссией», — пояснила Трубникова.
**Союз в интересах пациента**
Доказательная медицина опирается на последние научные данные и меняется быстрее клинических рекомендаций, поэтому между ними часто появляются расхождения. Но два подхода не противоречат друг другу, а дополняют и усиливают.
«Общая цель КР и докмеда — предоставить пациенту наиболее эффективную и безопасную помощь. Клинические рекомендации дают нам необходимую структуру, основу, от которой мы отталкиваемся. Доказательная медицина позволяет расширить горизонты, следуя за самыми актуальными достижениями», — пояснила эндокринолог сети «Клиника Фомина» Маргарита Самсонова.
