Лечение рецессии десны с использованием хирургической методики прокола с коллагеновой мембраной в сравнении с техникой коронарно смещенного лоскута и трансплантатом соединительной ткани
15.09.2026 12:00:00
Рецессия десны — распространенное явление среди взрослого населения, часто сопровождающееся эстетическими проблемами, повышенной чувствительностью зубов и риском развития кариеса корня. За последние 70+ лет были предложены и усовершенствованы различные хирургические методики для увеличения мягкотканного покрытия обнаженных поверхностей корней. К ним относятся свободный десневой трансплантат, трансплантат соединительной ткани (ТСТ), лоскут на ножке, коронарно смещенный лоскут (КСМ) и направленная тканевая регенерация. Эти методы могут применяться с использованием ацеллюлярных дермальных матриц, производных эмалевых матриксных белков, ксеногенных коллагеновых матриц (КМ) и других биологических материалов, каждый из которых отличается уровнем сложности и вариативностью клинических результатов.
Методика прокола с использованием коллагеновой мембраны (МП + КМ) представляет собой относительно новую модификацию процедуры лоскута на ножке. Методика МП + КМ предполагает отделение десны с надкостницей от подлежащей кости через небольшое прокольное отверстие в вестибулярной области пораженных зубов. Полоски гидратированной биорезорбируемой коллагеновой мембраны (КМ) используют для заполнения пространства под мобилизованными межзубными сосочками и поддержки покрывающего лоскута. В результате сохраняются кровоснабжение десневой ткани и ее целостность, а мукопериостальный лоскут освобождается от апикального прикрепления для облегчения коронарного смещения и адекватного покрытия корня. Кроме того, эта методика не требует создания дополнительного хирургического участка и минимизирует травматизацию десневой ткани за счет отсутствия необходимости в швах для стабилизации края лоскута — вместо этого стабилизация достигается путем внутреннего заполнения операционного участка полосками биорезорбируемой коллагеновой мембраны.
Несмотря на преимущества методики МП + КМ, в литературе отсутствуют хорошо спланированные рандомизированные клинические исследования с прямым сравнением этой методики с другими. Цель данного исследования — сравнить результаты лечения рецессии десны через 1 год при использовании методик МП + КМ и КСМ + ТСТ.
Материалы и методы
Разработка и утверждение дизайна исследования
Данное исследование выполнено по схеме рандомизированного одинарного слепого исследования с разделением полости рта. Участники были набраны из клиник Школы стоматологической медицины Университета в Буффало. Исследование проводилось с марта 2018 года по февраль 2021 года.
Цели исследования, детали методов и хирургических процедур были разъяснены подходящим пациентам. Провели комплексное обследование, включая полный медицинский и стоматологический анамнез, пародонтальную карту и рентгенографию всех зубов с помощью интраорального рентген-аппарата (Heliodent Plus, Dentsply Sirona). Пациенты, согласившиеся на участие, подписали письменное информированное согласие.
Участники исследования
Критерии включения: пациенты ≥18 лет без отсутствующих зубов в области от премоляра до премоляра, имеющие как минимум два контралатеральных резца, клыка или премоляра с рецессиями десны класса I или II по Миллеру (тип 1 по Каиро) глубиной ≥2 мм и толщиной донорской ткани не менее 1,5 мм. Участники согласились соблюдать график пародонтальных осмотров и рекомендации по гигиене полости рта. Критерии исключения: активные курильщики, наличие пародонтальных операций на исследуемых участках в течение последних 24 месяцев, системные заболевания, состояния или привычки, которые могут повлиять на исход пародонтального лечения (например, неконтролируемый сахарный диабет, иммунодефициты, беременность, период лактации), а также пациенты с аллергией на коллаген.
Распределение пациентов проводил исследователь, не участвовавший ни в хирургических процедурах, ни в последующих осмотрах. Два противоположных зуба с рецессиями у каждого пациента были рандомизированы для одного из следующих методов лечения: (1) методика прокола с использованием коллагеновой мембраны (МП + КМ, n = 36); (2) коронарно смещенный лоскут с трансплантатом соединительной ткани (КСМ + ТСТ, n = 36).
Расчет размера выборки
Основным результатом данного исследования стало уменьшение рецессии (УР). Для расчета размера выборки клинически значимой разницей между группами через 1 месяц считали 0,5 мм. Для достижения мощности 80% при уровне значимости 0,05 и стандартном отклонении (СО) 1 мм требовалось 25 участков с рецессией на группу (всего 50 участков). В каждую группу включили по 36 участков, чтобы компенсировать возможные выбывания.
Хирургические манипуляции
Каждый участник получил индивидуальные инструкции по гигиене полости рта до начала лечения. Были выявлены неправильные гигиенические практики и другие факторы, способствующие развитию рецессии, и при необходимости приняты меры для их устранения или контроля. При необходимости проводили скейлинг и сглаживание поверхности корней. Хирургические вмешательства выполняли через 2 недели после достижения адекватной гигиены (индекс налета <15%) и контроля воспаления десен (гингивальный индекс <15%).
Хирургические вмешательства выполняли под местной анестезией (2% лидокаин с эпинефрином 1:100 000). Участки с рецессией тщательно обрабатывали кюретами (Gracey Curettes, HuFriedyGroup), удаляя все отложения на поверхности корня, размягченный цемент, выступы корня или другие неровности для обеспечения оптимальной адаптации трансплантата и адекватного кровоснабжения.
Участки в группе испытания лечили по методике МП + КМ. В альвеолярной слизистой апикальнее мукогингивальной границы пораженного зуба делали небольшой горизонтальный разрез (прокол), затем формировали полнослойный мукопериостальный карман, который расширяли горизонтально и коронально для мобилизации соседнего сосочка и свободного смещения лоскута в корональном направлении. Под сосочек помещали несколько полосок резорбируемой коллагеновой мембраны (Bio-Gide, Geistlich Pharma AG) размером 2×12 мм для фиксации лоскута. Для уменьшения густоты послеоперационного кровяного сгустка в течение 5 минут применяли мягкое давление. Швы для фиксации тканей не использовали.
Зубы, отнесенные к группе КСМ + ТСТ, лечили по методике, описанной в литературе. Методика включала размещение ТСТ с небного донорского участка непосредственно на обнаженную поверхность корня с последующим коронарным смещением лоскута для покрытия трансплантата. Сначала выполняли сулькулярный разрез без затрагивания сосочка, затем — острую диссекцию на 3–5 мм латеральнее и апикальнее зоны рецессии, формируя надкостничный частично-расщепленный лоскут, выходящий за мукогингивальную границу, но сохраняющий прикрепление верхушек межзубных сосочков ниже проксимального контактного пункта. ТСТ забирали с неба по методике Бруно. После забора трансплантат подгоняли до однородной толщины (≤1,5 мм). Для фиксации трансплантата вокруг зуба на уровне эмалево-цементной границы (ЭЦГ) использовали горизонтальный матрацный шов (викрил 4-0). Лоскут размещали на 2 мм корональнее ЭЦГ и фиксировали швами из полипропилена 6-0.
Послеоперационные процедуры
После хирургических вмешательств пациентам рекомендовали принимать анальгетики при необходимости. В первые 3 недели после операции участники использовали послеоперационные губки для бережной очистки зубов в зоне вмешательства, остальные зубы чистили как обычно и дважды в день полоскали 0,12% раствором глюконата хлоргексидина. Швы удаляли через 14 дней после операции.
Клинические параметры
Один исследователь, не осведомленный о распределении по группам, проводил все измерения. Внутриисследовательскую надежность оценили у шести участников в двух сессиях (каппа-коэффициент = 0,75). Параметры оценивали до операции и через 1 год после нее: (1) глубина зондирования (ГЗ) — расстояние от десневого края до дна десневой борозды на вестибулярной поверхности, измеренное пародонтальным зондом (12 UNC, HuFriedyGroup) с округлением до миллиметра; (2) рецессия десны (РД) — расстояние от десневого края до эмалево-цементной границы (ЭЦГ) или ее ориентира при некариозных поражениях шейки зуба; (3) уровень клинического прикрепления (УКП) — сумма ГЗ и РД; (4) ширина кератинизированной ткани (ШКТ) — расстояние от десневого края до мукогингивальной границы на вестибулярной поверхности в миллиметрах; (5) толщина десны (ТД) — измеряли в милиметрах эндодонтическим римером №15 с силиконовым ограничителем на уровне прикрепленной десны или альвеолярной слизистой на вестибулярной поверхности на 2 мм апикальнее десневого края. Ткань прокалывали под углом 90° с легким давлением до контакта с твердыми тканями, после чего силиконовый ограничитель смещали до плотного прилегания к ткани. Расстояние между кончиком римера и внутренним краем ограничителя измеряли штангенциркулем с точностью 0,1 мм; (6) уменьшение рецессии (УР) — разница между РД до и после лечения; (7) процент покрытия корня (%ПК) — рассчитывали как (УР/РД до лечения) × 100; (8) процент участков с полным покрытием корня (%ППК).
Помимо клинических параметров, оценивали субъективные показатели: (1) послеоперационная боль — пациенты отмечали интенсивность боли в первые 7 дней после вмешательства по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); (2) удовлетворенность — пациентов спрашивали, довольны ли они общим результатом лечения (данные фиксировали в рамках оценки субъективных исходов).
Статистический анализ
Описательная статистика представлена в формате «среднее ± СО», а нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. Межгрупповые и внутригрупповые сравнения показателей РД, ГЗ, УКП, ТД, ШКТ, УР, боли и удовлетворенности проводили с использованием парного t-критерия (при нормальном распределении) или критерия Уилкоксона. Показатели %ППК и %ПК анализировали с помощью критерия хи-квадрат. Уровень значимости установлен на 5%.
Результаты
В исследование включили 36 пациентов (возраст: 23–75 лет, средний: 58,41 ± 12,51 года; 18 мужчин (50%) и 18 женщин (50%)), которые находились под наблюдением в течение 1 года. Всего оценили 72 зуба (дизайн исследование с разделением полости рта). Между группами не было значимых различий по типам включенных зубов. Заживление во всех случаях проходило без осложнений, никаких неблагоприятных событий или побочных эффектов после хирургических вмешательств не зафиксировано. На фото 1–4 показаны типичные клинические случаи для обеих групп.
Фото 1 и Фото 2. Репрезентативный клинический случай из группы КСЛ + ТСТ.
Фото 1: изначальный вид левого клыка верхней челюсти.
Фото 2: последующее наблюдение через 1 год.
Фото 3 и Фото 4. Репрезентативный клинический случай из группы МП + КМ.
Фото 3: изначальный вид правого клыка верхней челюсти.
Фото 4: последующее наблюдение через 1 год.
Исходы клинических параметров
Средние показатели РД до лечения составили 3,13 мм в группе КСМ + ТСТ и 3,11 мм в группе МП + КМ (P = 0,9). Через 1 год в обеих группах наблюдали значительное уменьшение РД (P < 0,001) без существенных межгрупповых различий (P = 0,4). УР составил 1,98 ± 0,74 мм для КСМ + ТСТ и 1,97 ± 1 мм для МП + КМ (P = 0,53); процент ПК — 65,4% ± 24,6% и 63,6% ± 24,5% соответственно (P = 0,72). Доля участков с ППК также была сопоставима между группами. В обеих группах зафиксировали значительное улучшение УКП: с 4,44 ± 0,84 мм до 2,95 ± 0,86 мм в группе КСМ + ТСТ (P < 0,001) и с 4,44 ± 1 мм до 3,22 ± 1,15 мм в группе МП + КМ (P < 0,001), без значимых межгрупповых различий (P = 0,9).
Обе группы продемонстрировали незначительное увеличение ТД: на 0,32 ± 0,58 мм в группе КСМ + ТСТ и на 0,12 ± 0,58 мм в группе МП + КМ, без существенных межгрупповых различий (P = 0,1). Однако этого оказалось недостаточно для значимого улучшения ТД по сравнению с исходными показателями в обеих группах. В то же время группа КСМ + ТСТ показала значительное увеличение ШКТ через 1 год — с 2,38 ± 1,5 мм до 2,61 ± 1,07 мм (P = 0,002), тогда как в группе МП + КМ подобного улучшения не наблюдали. При этом итоговые значения ШКТ были схожими в обеих группах: 2,61 ± 1,07 мм для КСМ + ТСТ и 2,66 ± 1,24 мм для МП + КМ (P = 0,48).
Исходы, связанные с пациентами
Параметры, связанные с пациентами, не показали статистически значимых различий между группами. Уровень послеоперационной боли был схожим: 4.9 ± 3.10 в группе КСЛ + ТСТ и 3.84 ± 3.26 в группе МП + КМ (P = 0.150). Аналогично, удовлетворенность конечным результатом также не имела значимых различий: 7.15 ± 2.97 (КСЛ + ТСТ) против 7.81 ± 3.01 (МП + КМ) (P = 0.277).
Обсуждение
В данном исследовании сравнивались результаты двух хирургических методик лечения рецессии десны: техники прокола с использованием коллагеновой мембраны и методики коронарно смещенного лоскута с применением соединительнотканного трансплантата. Первая методика не требует вертикальных разрезов, что может улучшить заживление раны и снизить послеоперационную боль и дискомфорт. Результаты исследования не выявили значительных преимуществ одного метода перед другим. Не было обнаружено существенных различий между двумя методиками в отношении покрытия корня и уменьшения рецессии: %ПК составил 65,4% ± 24,6% и 63,6% ± 24,5% (P = 0,72), а УР — 1,98 ± 0,74 мм и 1,97 ± 1 мм (P = 0,53) для групп КСЛ + ТСТ и МП + КМ соответственно. Обе методики привели к увеличению клинического прикрепления. Следует отметить, что данное исследование было разработано как клиническое испытание на превосходство. Для оценки эквивалентности методик необходимо проведение исследования с дизайном эквивалентности.
Лишь у небольшого числа пациентов в исследовании было достигнуто полное покрытие корня после лечения (25% в группе КСЛ + ТСТ и 22% в группе МП + КМ; P = 0,31). Предполагается, что на результаты лечения рецессий могут влиять различные факторы, связанные с пациентом и локализацией дефекта, и эта тема требует дальнейшего изучения. Одним из факторов, который мог повлиять на результаты данного исследования, является включение зубов с некариозными цервикальными поражениями. Хотя для измерения достигнутого уровня покрытия использовался метод Zucchelli и соавт., наличие некариозного цервикального поражения могло исказить результаты и повлиять на показатели %ППК, %ПК и УР. Еще одним важным фактором, возможно повлиявшим на степень покрытия корня, стали исходные значения ТД. Ряд исследований указывает, что при ТД <0,8 мм достижение стабильного полного покрытия корня может быть затруднено. Таким образом, отбор клинических случаев оказывает существенное влияние на результаты лечения рецессий, и при оценке эффективности методик этот фактор необходимо учитывать.
Интересным результатом данного исследования стали итоговые показатели ТД и ШКТ. В обеих группах наблюдался небольшой прирост ТД, не показавший значимых различий при внутригрупповом и межгрупповом сравнении. Ожидалось, что ТСТ обеспечит существенный прирост по этому параметру, чего не произошло. Возможно, результаты связаны с методической погрешностью измерения толщины тканей. Несмотря на многолетнее использование аналогового метода, он подвержен ошибкам. Для получения точных данных в будущих исследованиях необходимо использовать цифровые измерения.
Еще одной возможной причиной незначительных различий в ТД между группами могло стать использование относительно тонких СТГ-трансплантатов во всех случаях для улучшения эстетики. Доказано, что чем толще СТГ, тем хуже эстетические результаты. В связи с этим авторы применяли очень тонкие СТГ, что могло повлиять на итоговые показатели ТД. Таким образом, при планировании лечения клиницистам следует находить баланс между эстетикой и увеличением ТД. В группе МП использовалась коллагеновая мембрана — материал, не способный обеспечить значительное увеличение толщины тканей, что объясняет минимальный прирост ТД в этой группе. Для улучшения показателей ТД в будущих исследованиях стоит рассмотреть применение других материалов в сочетании с техникой МП. Что касается ШКТ, статистически значимое увеличение этого параметра наблюдалось только в группе КСЛ + ТСТ.
Обе группы лечения продемонстрировали сопоставимые уровни послеоперационной боли. Метод КСМ + ТСТ требует дополнительного хирургического участка - донорской зоны на небе, что может увеличить послеоперационную заболеваемость. Однако степень послеоперационной боли может варьироваться в зависимости от используемой техники забора СТГ. В данном исследовании авторы применяли методику, описанную Bruno, которая предполагает сохранение эпителиального слоя в донорской области для защиты раны и минимизации послеоперационной боли. Это могло способствовать отсутствию статистически значимых различий в уровне послеоперационной боли между группами. Общая удовлетворенность лечением также не показала существенных различий между группами. Было доказано, что степень покрытия дефекта после лечения является наиболее важным фактором, влияющим на эстетическое восприятие пациента. Эти данные согласуются с результатами данного исследования, где техники КСМ + ТСТ и МП + КМ обеспечили сопоставимые показатели покрытия корня и одинаковый уровень удовлетворенности пациентов.
Ограничением данного исследования является относительно небольшой размер выборки. Для подтверждения полученных результатов необходимы исследования с большим количеством участников. Кроме того, будущие исследования с использованием цифровых методов измерений позволят получить более точную количественную оценку изменений мягких тканей с субмиллиметровой точностью по сравнению с клиническими измерениями периодонтальным зондом.
Выводы
С учетом ограничений данного исследования можно сделать вывод, что оба метода - КСМ + ТСТ и МП + КМ - демонстрируют схожую эффективность при лечении рецессий десны I и II класса по Миллеру (1 типа по классификации Каиро).
Авторы:
Othman Shibly, DDS, MS
John C. Chao, DDS
Jasim M. Albandar, DMD, PhD
Nehal Almehmadi, BDS, MS
Mohanad Al-Sabbagh, DDS, MS
MAX