Рекомендации ESC и ERA 2026: ведение пациентов с сердечно‑сосудистыми заболеваниями и ХБП
31.08.2026 23:14:10
Кратко для занятых:
- Введен обязательный двойной скрининг (СКФ + соотношение альбумин/креатинин в моче) для всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
- Ингибиторы SGLT2 разрешено продолжать при падении СКФ ниже 20 мл/мин/1,73 м² вплоть до начала заместительной почечной терапии.
- «Гемодинамический провал» СКФ (снижение до 30%) в первые недели старта и-АПФ/БРА или и-SGLT2 не является показанием к отмене препарата.
- Финеренон и агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид) показаны строго при сочетании СД 2 типа, ХБП и альбуминурии.
- При фибрилляции предсердий и СКФ 15–29 мл/мин возможно применение пероральных ингибиторов фактора Ха (с коррекцией дозы).
До 40% кардиологических пациентов имеют скрытую или явную дисфункцию почек, что кардинально меняет фармакокинетику препаратов и риски кровотечений. Новые совместные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации нефрологов (ERA), представленные на конгрессе ESC 2026, впервые предлагают унифицированный алгоритм ведения коморбидных пациентов. Документ смещает фокус с изолированного лечения органов-мишеней на концепцию единого кардиоренального континуума.
Ниже — выжимка ключевых пороговых значений, алгоритмов скрининга и правил коррекции базовой кардиотерапии, которые необходимо внедрить в рутинную практику.
1. Скрининг: новые стандарты диагностики
Расчета СКФ по креатинину крови больше недостаточно. ESC/ERA вводят обязательный двойной скрининг для всех пациентов с ССЗ, так как изолированная альбуминурия может precede снижение клубочковой фильтрации на годы.
| Показатель | Метод оценки | Частота контроля |
|---|---|---|
| Функция почек | СКФ (формула CKD-EPI 2021) | При первичном обращении, далее — в зависимости от стадии ХБП |
| Повреждение почек | Соотношение альбумин/креатинин в утренней моче (UACR) | При первичном обращении |
| Коморбидность (ССЗ + ХБП + СД) | СКФ + UACR | Не реже 1 раза в год |
2. Базовая терапия: «святая троица» нефропротекции
Для большинства пациентов с ХБП (независимо от наличия СД) рекомендуется следующая последовательность:
① Блокада РААС (и-АПФ или БРА)
Препараты первой линии. Важный нюанс безопасности: через 1–4 недели после старта или титрации дозы обязателен контроль калия и СКФ. Ожидаемое снижение СКФ до 30% (гемодинамический эффект) не требует отмены препарата, если уровень калия остается в норме.
② Ингибиторы SGLT2 (глифлозины)
- Старт: рекомендуется при СКФ ≥ 20 мл/мин/1,73 м².
- Продолжение: если на фоне терапии СКФ падает ниже 20 мл/мин/1,73 м², препарат не отменяют, а продолжают вплоть до начала диализа (сохранение кардиопротективного эффекта).
- Мониторинг: дополнительный биохимический контроль после старта не требуется (в отличие от и-АПФ/БРА).
③ Интенсивная липидснижающая терапия
Статины в высоких дозах ± эзетимиб показаны всем пациентам с ХБП, не находящимся на диализе, независимо от исходного уровня ХС ЛПНП. Исключение: пациентам, которые уже получают гемодиализ, статины de novo не назначаются (отсутствие доказанной пользы по данным крупных исследований), но если терапия была начата ранее — её продолжают.
3. Продвинутая терапия: финеренон и агонисты ГПП-1
Добавление нестероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов (финеренон) или агонистов рецепторов ГПП-1 (семаглутид) показано не всем, а строго при наличии триады:
- Сахарный диабет 2-го типа;
- ХБП с альбуминурией (UACR > 30 мг/г);
- Сохранение альбуминурии несмотря на максимально переносимую дозу и-АПФ/БРА.
Контроль безопасности: при назначении финеренона обязателен мониторинг уровня калия (риск гиперкалиемии выше, чем при использовании и-SGLT2).
4. Коррекция специфической кардиотерапии при ХБП
Снижение клиренса требует жесткой ревизии стандартных кардиологических назначений.
| Состояние | Коррекция терапии |
|---|---|
| Фибрилляция предсердий | • СКФ > 30: ПОАК (прямые антикоагулянты) предпочтительнее варфарина. • СКФ 15–29: допустимо применение ингибиторов фактора Ха (с редукцией дозы). • СКФ < 15 / диализ: решение индивидуально (варфарин или апиксабан off-label). |
| ЧКВ (стентирование) | При высоком риске кровотечений (который резко возрастает при ХБП) — сокращение двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) до 1–3 месяцев с последующим переходом на монотерапию. |
| ХСН с застоем жидкости | Требуются высокие дозы петлевых диуретиков. При резистентности — комбинация петлевых диуретиков с тиазидоподобными (метаболический синергизм). |
Чек-лист для кардиолога при приеме пациента с ССЗ
- [ ] Рассчитана СКФ по CKD-EPI (а не только оценен креатинин).
- [ ] Сдан анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин (UACR).
- [ ] Пациент получает и-АПФ/БРА в максимально переносимой дозе.
- [ ] Назначен и-SGLT2 (если СКФ ≥ 20 и нет противопоказаний).
- [ ] Проверена доза антикоагулянта (при ФП) на соответствие текущей СКФ.
- [ ] Оценена необходимость добавления финеренона (если есть СД 2 + альбуминурия).
- [ ] Проведен аудит статинов (интенсивная терапия, если пациент не на диализе).
FAQ: ответы на частые клинические вопросы
— Пациент начал принимать дапаглифлозин, через 2 недели СКФ упала с 55 до 40 мл/мин. Нужно ли отменять препарат?
Нет. Это классический «гемодинамический дип» (снижение внутриклубочкового давления), который является обратимым и свидетельствует о нефропротективном механизме действия. Отмена требуется только при симптомах гиповолемии или остром повреждении почек на фоне сопутствующих факторов (диарея, сепсис).
— Можно ли комбинировать и-АПФ, БРА и финеренон?
Комбинация и-АПФ и БРА категорически не рекомендуется из-за риска гиперкалиемии и острого повреждения почек. Однако добавление финеренона к базовой терапии одним препаратом (и-АПФ или БРА) безопасно и рекомендовано при наличии показаний (СД 2 + альбуминурия).
— Пациент на гемодиализе, у него ФП. Какой антикоагулянт выбрать?
Рекомендации ESC/ERA отмечают, что при СКФ < 15 мл/мин использование большинства ПОАК ограничено. Традиционным выбором остается варфарин (антагонист витамина К), однако в последние годы накапливается опыт использования апиксабана (ингибитор фактора Ха) в редуцированных дозах, что требует консилиума с нефрологом.
Хотите получать разборы свежих рекомендаций ESC, KDIGO и российских КР первыми?
Мы еженедельно готовим для врачей выжимки из новых документов: только алгоритмы, классы рекомендаций и практические выводы, без воды и канцелярита.
MAX