Рекомендации ESC по кардиореабилитации 2024: разбор для кардиолога

Рекомендации ESC по кардиореабилитации 2026: полный разбор для врачей

01.09.2026 06:00:31

Кратко для занятых:

• ESC впервые включил в показания к кардиореабилитации пациентов с фибрилляцией предсердий, врождёнными пороками сердца и кардиотоксичностью противоопухолевой терапии.
• Перед стартом программы обязательна стратификация сердечно-сосудистого риска (класс рекомендации I, уровень A).
• Программа включает 8 компонентов — от физических тренировок до учёта факторов окружающей среды.
• Дистанционные и гибридные форматы получили статус полноценной альтернативы стационарной реабилитации для пациентов низкого и среднего риска.
• Сопутствующие заболевания и старческая астения не являются основанием для отказа от направления на реабилитацию.

Обновлённые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиореабилитации, опубликованные в European Heart Journal, существенно расширяют как круг пациентов, так и содержание программ. Документ переводит кардиореабилитацию из факультативного «курса ЛФК» в обязательный компонент evidence-based лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Ниже — разбор ключевых изменений: новые показания, алгоритм стратификации риска, конкретные параметры 8 компонентов программы и практические инструменты для внедрения в ежедневную работу кардиолога.

1. Расширенные показания: кого теперь направлять

ESC существенно расширил перечень состояний, при которых кардиореабилитация имеет доказанную пользу (класс I):

Ключевой принцип: сопутствующие заболевания, пожилой возраст и старческая астения (frailty) не являются противопоказаниями. Напротив, именно эти группы получают наибольшую относительную пользу от структурированной реабилитации.

2. Алгоритм старта: стратификация риска перед началом программы

ESC настаивает на обязательной комплексной оценке перед запуском программы (класс I-A). Без неё невозможно определить формат реабилитации и допустимый уровень физической нагрузки.

Стратификация сердечно-сосудистого риска

• Низкий риск: неосложнённый ИМ, ФВ ЛЖ > 40%, отсутствие клинически значимых аритмий, стабильная гемодинамика. → Допустимы все форматы, включая домашний и цифровой.
• Средний риск: ФВ ЛЖ 30–40%, контролируемые аритмии, умеренная СН. → Предпочтителен амбулаторный или гибридный формат с периодическим мониторингом.
• Высокий риск: ФВ ЛЖ < 30%, нестабильные аритмии, декомпенсация СН, ранний постинфарктный период с осложнениями. → Только стационарный формат с непрерывным ЭКГ-мониторингом.

Обязательные компоненты первичной оценки

• Клинический осмотр и сбор анамнеза;
• ЭхоКГ (ФВ ЛЖ, диастолическая функция, клапанные нарушения);
• Нагрузочный тест (велоэргометрия или тредмил) для определения пикового VO₂ и пороговой ЧСС;
• Психологический скрининг: шкала HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) и/или PHQ-9;
• Оценка нутритивного статуса и состава тела (особенно при ХСН и онкокардиологии);
• Анализ лекарственной терапии и приверженности.

3. Восемь компонентов программы кардиореабилитации

ESC определяет кардиореабилитацию как мультикомпонентное вмешательство. Все 8 элементов должны присутствовать в индивидуальном плане пациента:

① Физические тренировки

Целевой объём: ≥ 150 мин/нед аэробной нагрузки умеренной интенсивности или ≥ 75 мин/нед высокой интенсивности. Индивидуальный режим определяется по результатам нагрузочного теста (пороговая ЧСС, пиковый VO₂). Для пациентов с ХСН и астенией — дробные сессии по 10–15 минут с постепенным наращиванием.

② Обучение и изменение образа жизни

Конкретные цели: сокращение времени сидения, использование трекеров активности, постановка SMART-целей. ESC рекомендует включать обучение в каждую сессию, а не выделять в отдельный «курс лекций».

③ Питание и контроль массы тела

Для пациентов с ожирением — комплексная программа снижения веса с обязательным контролем мышечной массы (профилактика саркопении). Для пациентов с ХСН и риском кахексии — нутритивная поддержка и мониторинг состава тела (биоимпеданс или DEXA).

④ Отказ от курения

Комбинация поведенческого консультирования и фармакотерапии (варениклин, никотинзаместительная терапия). Обязательное последующее наблюдение: риск рецидива курения в первые 6 месяцев после ИМ достигает 30–40%.

⑤ Психологическая поддержка

Скрининг по шкалам HADS и PHQ-9 — обязателен при первичной оценке. При выявлении тревоги или депрессии:

• Лёгкая степень: структурированные методы (когнитивно-поведенческая терапия, mindfulness-based подходы);
• Умеренная и тяжёлая депрессия (PHQ-9 ≥ 10): фармакотерапия антидепрессантами (предпочтительно СИОЗС) в сочетании с психотерапией.

⑥ Оптимизация лекарственной терапии

Регулярный пересмотр назначений на каждой сессии реабилитации. Фокус на приверженности: по данным ESC, до 50% пациентов с ХСН самостоятельно снижают дозы или отменяют препараты в течение первого года.

⑦ Помощь в возвращении к работе

Для пациентов трудоспособного возраста — целенаправленное консультирование и функциональные тренировки, имитирующие рабочие нагрузки. Оценка готовности к возврату — через 4–6 недель после неосложнённого ИМ, индивидуально — при осложнениях.

⑧ Учёт факторов окружающей среды

Впервые ESC включил в рекомендации оценку внешних факторов: загрязнение воздуха (PM2.5), шумовое воздействие, экстремальные температуры. Пациентам рекомендуется корректировать время и место физических тренировок с учётом этих параметров.

4. Форматы реабилитации: как выбрать

ESC признаёт равноценную эффективность нескольких форматов при условии адекватной стратификации риска:

Важно: выбор формата должен учитывать не только клинический риск, но и предпочтения пациента. ESC подчёркивает, что навязанный формат снижает приверженность и увеличивает процент отсева.

Чек-лист для кардиолога: направление на кардиореабилитацию

• [ ] Определено показание (включая новые: ФП, врождённые пороки, онкокардиология).
• [ ] Выполнена ЭхоКГ с оценкой ФВ ЛЖ.
• [ ] Проведён нагрузочный тест (пиковый VO₂, пороговая ЧСС).
• [ ] Выполнен психологический скрининг (HADS, PHQ-9).
• [ ] Оценён нутритивный статус (особенно при ХСН и онкологии).
• [ ] Проведён аудит текущей лекарственной терапии и приверженности.
• [ ] Определён уровень риска (низкий / средний / высокий).
• [ ] Выбран формат реабилитации с учётом риска и предпочтений пациента.
• [ ] Составлен индивидуальный план с включением всех 8 компонентов.
• [ ] Запланирована дата повторной оценки (обычно через 6–12 недель).

FAQ: вопросы от практикующих кардиологов

— Можно ли направлять на реабилитацию пациента с ФВ ЛЖ 25%?

Да. ХСН с низкой ФВ — одно из наиболее доказанных показаний (класс I-A). Однако такой пациент относится к группе высокого риска и должен начинать программу в стационарном формате с непрерывным ЭКГ-мониторингом. Физическая нагрузка дозируется строго по результатам нагрузочного теста.

— Обязательно ли включать психолога в команду?

ESC рекомендует мультидисциплинарную команду, включающую кардиолога, реабилитолога/физиотерапевта, медсестру, диетолога и психолога. Если штатного психолога нет, кардиолог должен самостоятельно провести скрининг по HADS/PHQ-9 и при выявлении умеренной и тяжёлой депрессии направить пациента к специалисту.

— Можно ли заменить очную реабилитацию мобильным приложением?

Для пациентов низкого риска — да, цифровой формат признан ESC полноценной альтернативой. Однако он должен включать дистанционный мониторинг (ЧСС, АД, активность), регулярные телеконсультации и структурированную программу тренировок, а не просто «трекер шагов».

— Когда можно возвращать пациента к работе после ИМ?

При неосложнённом ИМ и успешном прохождении реабилитации — через 4–6 недель. При осложнениях, низкой ФВ ЛЖ или физически тяжёлой работе сроки определяются индивидуально на основе результатов нагрузочного тестирования.