Реставрационное лечение сужения зубных дуг и промежутков после ортодонтического расширения
03.11.2026 12:00:00
Пациенты, обращающиеся за эстетическим лечением вследствие прогрессирующей стираемости зубов или после ортодонтического лечения, могут иметь скрытые функциональные ограничения, которые при отсутствии коррекции способны привести к дискомфорту и долговременным нарушениям функции. Для достижения предсказуемых результатов клиницисту необходимо выявить возможные функциональные ограничения и разработать план лечения, учитывающий биологические пределы адаптации тканей. В данном клиническом случае показано, как структурированный диагностический подход, основанный на систематизированных принципах обследования, позволил выявить сохраняющийся ограниченный паттерн жевания (ОПЖ) после ортодонтического расширения зубных дуг. За счет устранения функциональной причины проблемы, а не сосредоточения исключительно на положении зубов, был разработан комплексный план лечения, позволивший повысить комфорт пациента, восстановить функцию и улучшить эстетику стабильным и консервативным способом.
Клинический случай
63-летняя пациентка обратилась в декабре 2024 года для обследования по поводу промежутков между передними зубами, стираемости режущих краев, изменения цвета зубов и периодических симптомов со стороны челюстей (Фото 1–3). Пациентка сообщила о ночных пробуждениях из-за дискомфорта в челюстях, периодической утренней скованности и ощущении, что ее прикус продолжает изменяться, несмотря на завершенное ортодонтическое лечение, направленное на расширение зубных дуг, особенно верхней челюсти. Лечение включало минивинтовое быстрое небное расширение (MARPE), а затем ортодонтическую терапию с хирургическим компонентом (SFOT), выполненные в другой клинике.
Фото 1. Улыбка до лечения, вид лица полностью.
Фото 2. Улыбка до лечения, крупный план.
Фото 3. Вид до лечения с ретракторами; обратите внимание на неравномерные промежутки между передними зубами, стертые и сколотые режущие края, а также изменение цвета зубов.
Пациентка преследовала три основные цели: уменьшить дискомфорт в челюстях и ночные симптомы, закрыть промежутки между передними зубами и восстановить стертые режущие края, получить естественную и более светлую улыбку.
Учитывая сложный медицинский, пародонтологический и стоматологический анамнез пациентки, было проведено комплексное обследование для оценки пародонтологических, биомеханических, функциональных и дентофациальных рисков. Такой системный подход позволил выявить сохраняющийся ОПЖ и сформировать поэтапный план лечения, ориентированный на функциональную стабильность, контроль рисков и консервативное реставрационное лечение.
Медицинский анамнез
Медицинский анамнез пациентки включал контролируемый гипотиреоз, остеопороз, депрессию, нарушения пищеварения, артериальную гипертензию и тяжелое обструктивное апноэ сна (ОАС). Апноэ сна ранее лечилось посредством расширения верхней челюсти и, согласно повторному исследованию сна, было полностью устранено. Пациентка ранее курила, а также принимала бисфосфонаты. Она отказалась от курения и прекратила прием бисфосфонатов за 10 лет до обращения. В настоящее время пациентка периодически страдала нарушениями сна, сопровождавшимися болью в челюстях и приводившими к частым ночным пробуждениям. В связи с наличием в анамнезе ОАС было проведено повторное обследование, которое не выявило рецидива заболевания.
Стоматологический анамнез
Помимо ранее проведенного ортодонтического лечения, пациентка сообщала о кровоточивости десен и дискомфорте во время чистки зубов и использования зубной нити. Она также отмечала неприятный привкус во рту, включая металлические и жгучие ощущения. В анамнезе присутствовала чувствительность зубов к горячему, холодному, накусыванию и сладкому. В отдельные периоды пациентка даже избегала чистки некоторых участков из-за болезненности. Кроме того, она сообщала о застревании пищи между зубами.
Пациентка также отмечала, что ранее зубы казались скученными, со временем становились более подвижными и между ними появлялись промежутки. По ее словам, она имела привычку помещать язык между зубами, давить языком на зубы, а также прикусывать щеки и губы. Кроме того, пациентка сообщала о привычке сильно сжимать зубы, постукивать зубами и смещать нижнюю челюсть для того, чтобы задние зубы лучше смыкались. В анамнезе также присутствовали привычки грызть ногти и раскусывать лед.
Пациентка отмечала боль, дискомфорт и ощущение напряжения в височно-нижнечелюстных суставах, которые чаще всего возникали по утрам и иногда беспокоили в течение дня. Также в анамнезе присутствовали дневное и ночное сжимание зубов и бруксизм.
Диагноз, оценка риска и прогноз
Пародонтологический статус: Пародонтологические записи за период с 2021 по 2024 год свидетельствовали о постепенном прогрессировании заболевания. В 2021 году глубина пародонтальных карманов в области боковых зубов в основном составляла 3–4 мм. В последующие годы наблюдалось постепенное увеличение глубины зондирования, и к 2024 году в боковых отделах обеих челюстей преобладали показатели 4–5 мм.
В 2024 году глубина зондирования в области боковых зубов верхней челюсти составляла 3–4 мм с щечной стороны и 3–5 мм с небной стороны. В области боковых зубов нижней челюсти глубина карманов составляла 4–5 мм, причем язычные поверхности стабильно демонстрировали более глубокие показатели. Рецессия десны наблюдалась в области боковых зубов и составляла приблизительно 3–4 мм на верхней челюсти и 2–3 мм на нижней челюсти.
Пародонтологическое обследование выявило фуркационный дефект I класса у зуба 16 и фуркационный дефект II класса у зубов 17, 16, 26, 27, 37 и 46. Также была отмечена генерализованная подвижность зубов I–II степени. Последнее обследование в 2024 году выявило генерализованную кровоточивость при зондировании в области боковых зубов, что свидетельствовало об активном воспалительном процессе в тканях пародонта.
Пациентка регулярно проходила пародонтологическое лечение, включая закрытый кюретаж по показаниям и профилактические осмотры каждые 6 месяцев. С учетом прогрессирования заболевания и текущих клинических данных было рекомендовано сократить интервал поддерживающей терапии до 3 месяцев под наблюдением пародонтолога.
Учитывая выраженность пародонтальных карманов, наличие рецессий, поражений фуркаций и признаки прогрессирования заболевания, пациентке был установлен диагноз: пародонтит стадии III, степени B по классификации Американской академии пародонтологии (AAP) с возможным переходом к стадии IV с точки зрения сложности ведения случая. Следует подчеркнуть, что до начала окончательного ортопедического лечения пациентка должна была пройти активную пародонтологическую терапию и находиться на строгой программе поддерживающего лечения под контролем своего пародонтолога.
Риск: высокий
Прогноз: неблагоприятный
Биомеханическая оценка: Эрозивных поражений, активного кариеса и дефектных реставраций выявлено не было. Имеющиеся реставрации включали большую композитную пломбу на зубе 26, структурно ослабленную из-за чрезмерной ширины перешейка (Фото 4), амальгамовую пломбу на зубе 37 и цельнолитую золотую коронку на зубе 47 (Фото 5).
Фото 4. Окклюзионный вид верхней челюсти до лечения.
Фото 5. Окклюзионный вид нижней челюсти до лечения.
Продолжалась локализованная стираемость режущих краев величиной примерно от 1 до 1,5 мм на зубах 12–22 и 32–42. Морфология боковых зубов была сохранена, признаков абразивного износа в боковых отделах не отмечалось. Пациентка не предъявляла жалоб на чувствительность зубов или ксеростомию. Локализованный характер стираемости в переднем отделе при сохраненной морфологии боковых зубов соответствовал ОПЖ, а не генерализованной стираемости зубов (Фото 4 и Фото 5).
Риск: умеренный
Прогноз: для боковых зубов — удовлетворительный; для передних зубов — неблагоприятный
Функциональная оценка: Пациентка отрицала эпизоды блокирования нижней челюсти или ограничения открывания рта, однако сообщала о напряжении в челюстях после пробуждения и ночных пробуждениях из-за челюстного дискомфорта. Она также подтверждала наличие привычки дневного сжимания зубов и никогда ранее не использовала окклюзионные каппы или другие окклюзионные аппараты.
С функциональной точки зрения пациентка отмечала, что за последние пять лет ее зубы заметно укоротились, одновременно усилилась скученность и появились промежутки между зубами. К числу вредных привычек относились раскусывание льда, грызение ногтей и различных предметов, а также дневное сжимание зубов — факторы, увеличивающие функциональную нагрузку как на зубы, так и на височно-нижнечелюстные суставы.
Клинически локализованная стираемость передних зубов при сохраненной морфологии боковых зубов свидетельствовала о том, что функциональные нагрузки концентрировались преимущественно в переднем отделе, а не распределялись равномерно по всей зубной дуге. Сообщения пациентки о прогрессирующих сколах передних зубов в сочетании с привычкой сжимать зубы и ограниченным передним разобщением указывали на то, что ее привычная максимальная интеркуспидация ограничивала функциональное пространство движений нижней челюсти. Такое ограниченное функциональное положение, вероятно, способствовало повышенной нагрузке на передние зубы и дополнительному стрессу для височно-нижнечелюстных суставов, что проявлялось утренней скованностью челюстей и периодическим суставным дискомфортом.
Кроме того, пациентка сообщала о нарушениях сна, включая ночные пробуждения, сопровождавшиеся осознанием напряжения в области челюстей, что также подтверждало функциональную природу ее симптомов.
В совокупности жалобы пациентки, ее функциональные привычки и выявленный характер стираемости зубов соответствовали диагнозу ОПЖ.
Риск: умеренный
Прогноз: удовлетворительный при условии функциональной стабилизации и дальнейшего наблюдения
Дентофациальная оценка: Пациентка хотела получить более светлую, но при этом естественную улыбку, уменьшить объем видимой десны при улыбке и восстановить сколотые режущие края передних зубов. При улыбке по типу Дюшенна наблюдалась гипермобильная верхняя губа с полным оголением зубов верхней челюсти и более чем 4 мм видимой десны. Однако большая часть оголения десны приходилась на боковые отделы зубного ряда, тогда как уровень оголения десны в области верхних передних зубов (12–22) оставался в пределах эстетической нормы. Поэтому проведение пародонтологических хирургических вмешательств, таких как удлинение клинических коронок, не требовалось, а существующая архитектура десневого контура была сохранена.
Риск: высокий
Прогноз: неблагоприятный
План лечения и последовательность этапов
Лечение было разделено на несколько этапов в соответствии с общепринятыми принципами, что позволило устранить функциональные ограничения пациентки, одновременно улучшая эстетику и снижая биомеханические риски. Для точного дентофациального анализа использовались лицевые референсные очки Kois Facial Reference Glasses (Kois Center) и цифровая фотосъемка (Фото 6). Хотя ранее проведенное ортодонтическое лечение позволило улучшить положение зубов и уменьшить промежутки между ними, функциональная нестабильность, связанная с ОПЖ, сохранялась. Возможности дальнейшего расширения верхней челюсти были ограничены биологическими факторами, поэтому лечение было сосредоточено на восстановлении функционального пространства за счет контролируемого увеличения ВРО.
Фото 6. Пациентка в лицевых референсных очках для точного дентофациального эстетического анализа.
Этап 1: Диагностика и функциональное депрограммирование
После завершения ранее проведенного ортодонтического лечения было выполнено комплексное диагностическое обследование. Для устранения нейромышечных адаптаций и получения воспроизводимого центрального соотношения (ЦС) пациентке был изготовлен депрограмматор Kois. После депрограммирования нижняя челюсть стабильно занимала более переднее положение, в результате чего формировалось практически прямое смыкание режущих краев верхних и нижних резцов («край в край»). Это подтвердило наличие недостаточного переднего разобщения в привычной максимальной интеркуспидации пациентки.
При установленном депрограмматоре были выполнены цифровые внутриротовые сканы верхней и нижней челюстей, а также цифровая регистрация межчелюстных взаимоотношений. Для повышения точности дополнительно была получена регистрация прикуса из поливинилсилоксана (PVS) (Jet Bite, Coltene). После анализа именно этот регистрационный материал был выбран для окончательного ортопедического планирования благодаря его стабильности и воспроизводимости.
На основании полученных данных зуботехническая лаборатория изготовила полную диагностическую восковую модель верхней и нижней челюстей с учетом запланированного увеличения вертикального размера окклюзии.
Этап 2: Реставрационное лечение верхней челюсти
Лечение начали с верхней челюсти, чтобы сформировать эстетику, переднее ведение и окклюзионные ориентиры до начала работы с нижней челюстью. Препарирование зубов верхней челюсти выполнялось максимально консервативным аддитивным способом (Фото 7) под контролем диагностической восковой модели. Затем были получены окончательные оттиски с использованием двухфазной поливинилсилоксановой системы из тяжелой и легкой массы (3M Express VPS Impression Material and 3M Impregum Penta Soft Heavy Body, 3M). Временные реставрации были изготовлены при помощи лабораторно изготовленного силиконового ключа и установлены для оценки эстетики, фонетики и функции (Фото 8).
Фото 7. Аддитивное препарирование зубов верхней челюсти.
Фото 8. Временные реставрации верхней челюсти.
После завершения данного этапа пациентка была отпущена с установленными временными реставрациями как на верхней, так и на нижней челюсти, что позволило провести полноценную оценку функции всей зубочелюстной системы. Такая временная реабилитация позволила ввести запланированную позицию P2 и создать контролируемые условия для оценки окклюзионной стабильности, переднего ведения и адаптации пациентки до начала окончательного лечения нижней челюсти.
Затем пациентка явилась для фиксации постоянных циркониевых реставраций верхней челюсти (Prettau 3 Dispersive, Zirkonzahn) на зубах 17–27. Были проверены точность посадки конструкций, эстетика и стабильность окклюзии при новом вертикальном размере. После примерки внутренние поверхности циркониевых коронок очищали от загрязнения слюной с помощью очищающей пасты (Ivoclean Universal Cleaning Paste, Ivoclar). Материал наносили микробрашем и тщательно смывали для удаления фосфатных загрязнений.
После очистки на внутренние поверхности реставраций наносили однокомпонентный адгезивный праймер (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake), который затем высушивали воздухом согласно инструкции производителя.
Фиксация реставраций осуществлялась при помощи самоадгезивного композитного цемента (RelyX Unicem 2, 3M). Излишки цемента удаляли после кратковременной полимеризации (Фото 9).
Фото 9. Фиксация постоянных циркониевых реставраций верхней челюсти.
Этап 3: Стабилизация нижней челюсти и препарирование боковых зубов
После фиксации реставраций верхней челюсти было необходимо подтвердить положение нижней челюсти в ЦС перед началом препарирования зубов нижней челюсти. С этой целью на нижние передние зубы была зафиксирована временная передняя депрограммирующая площадка из композитного материала (Фото 10), что позволило пациентке в течение нескольких дней функционировать в положении ЦС. Пациентке было рекомендовано соблюдать мягкую диету в течение нескольких дней для облегчения нейромышечной адаптации к новому положению нижней челюсти.
Фото 10. Временная передняя депрограммирующая площадка для подтверждения положения нижней челюсти в ЦС.
После периода адаптации пациентка вновь явилась на прием и продемонстрировала успешную адаптацию к новому вертикальному размеру окклюзии, сформированному на этапе временных реставраций верхней и нижней челюсти. Временные реставрации в боковых отделах нижней челюсти были удалены, после чего сначала выполнили препарирование боковых зубов (Фото 11). Для сохранения достигнутого положения ЦС был зарегистрирован прикус в боковых отделах. Затем были препарированы передние зубы нижней челюсти, включая депрограммирующую площадку, после чего была выполнена регистрация прикуса в переднем отделе совместно с ранее полученной регистрацией в боковых отделах (Фото 12). После этого были сняты окончательные оттиски нижней челюсти, а временные реставрации были зафиксированы с использованием двухкомпонентного временного композитного цемента двойного отверждения с триклозаном Temp-Bond Clear (Kerr) (Фото 13).
Фото 11. Препарирование зубов нижней челюсти, начатое с боковых отделов.
Фото 12. Выполнение регистрации прикуса.
Фото 13. Окклюзионный вид временных реставраций нижней челюсти.
Этап 4: Установка окончательных реставраций, фиксация и окклюзионная коррекция
Циркониевые реставрации нижней челюсти были установлены по тому же протоколу, который использовался для верхней челюсти (Фото 14). После этого была проведена последовательная окклюзионная коррекция. Первичную оценку выполняли с использованием артикуляционной бумаги толщиной 200 мкм в форме подковы для выявления грубых фрикционных контактов, которые затем выборочно корректировали. Затем применяли более тонкую артикуляционную бумагу толщиной 8 мкм для уточнения окклюзионных контактов, уделяя особое внимание контактам на наклонных плоскостях бугров. Наконец, использовали фольгу Shimstock (Almore International) для проверки интенсивности и равномерности контактов, обеспечивая стабильную поддержку в боковых отделах без преждевременных контактов и окклюзионных интерференций. Коррекция проводилась до достижения сбалансированных контактов в установленном ЦС и при новом ВРО.
Фото 14. Окклюзионный вид окончательных циркониевых реставраций нижней челюсти.
Этап 5: Поддерживающее лечение и наблюдение
Учитывая пародонтологический и функциональный профиль риска пациентки, было рекомендовано проведение поддерживающей пародонтологической терапии каждые 3–4 месяца под совместным наблюдением лечащего стоматолога и пародонтолога. Каждый контрольный визит должен включать оценку окклюзионной стабильности, состояния тканей пародонта и целостности реставраций.
Обсуждение
Данный клинический случай демонстрирует, как эстетические жалобы пациента могут маскировать скрытые функциональные ограничения, особенно ОПЖ. Хотя пациентка ранее прошла ортодонтическое расширение зубных дуг, направленное главным образом на увеличение ширины верхней челюсти, это лечение не устранило полностью биомеханические ограничения ее функционального пространства жевания. Верхняя челюсть могла быть расширена лишь до биологически и пародонтологически безопасного предела. Дальнейшее расширение поставило бы под угрозу стабильность результата и поддержку мягких тканей. Поэтому, несмотря на улучшение положения зубов, у пациентки сохранялись функциональные ограничения.
Во время использования депрограмматора Kois стало очевидным истинное нейромышечное положение пациентки. После устранения влияния привычной окклюзии нижняя челюсть стабильно смещалась вперед, формируя положение резцов «край в край». Этот момент имел ключевое диагностическое значение, поскольку подтвердил наличие ограниченного паттерна жевания и показал, что привычная окклюзия маскировала существующее несоответствие между положением зубов и функциональным пространством движений нижней челюсти.
Учитывая выявленное переднее смещение нижней челюсти, предсказуемая реставрационная стратегия требовала увеличения ВРО, чтобы одновременно решить несколько важных задач. К этим задачам относились следующие:
- восстановить адекватное сагиттальное перекрытие, обеспечивающее нормальную траекторию жевательных движений и предотвращающее повторные столкновения режущих краев;
- создать достаточное функциональное пространство для свободного переднего ведения;
- реализовать преимущественно аддитивный реставрационный подход, минимизируя объем препарирования и сохраняя оставшиеся ткани зубов;
- улучшить эстетику, обеспечив возможность удлинения и коррекции формы передних зубов без нарушения функциональных границ;
- закрыть оставшиеся промежутки между передними зубами, объединив эстетические и функциональные цели лечения.
За счет контролируемого увеличения ВРО, подтвержденного депрограммированием, окончательное положение зубов было спроектировано таким образом, чтобы соответствовать реальным функциональным движениям пациентки, а не ее привычному ограниченному положению. Вертикальный размер был увеличен приблизительно на 1,5 мм по режущему краю на верхней челюсти и примерно на 1 мм на нижней челюсти. Это позволило сформировать стабильную окклюзию, повысить комфорт пациентки и добиться выраженного эстетического улучшения (Фото 9, Фото 14–17), одновременно создав надежную основу для долгосрочного пародонтологического и биомеханического благополучия.
Фото 15. Улыбка после лечения, крупный план.
Фото 16. Вид с ретракторами после лечения, демонстрирующий высокий эстетический результат.
Фото 17. Улыбка после лечения, вид лица полностью.
Отдельного внимания заслуживает выбор полной реабилитации с использованием циркониевых реставраций вместо более консервативного подхода с применением композитных материалов или дисиликата лития. Выбор реставрационного материала всегда представляет собой компромисс между максимальным сохранением тканей зуба и долгосрочной функциональной стабильностью. Хотя прямые композитные реставрации были бы наименее инвазивным способом увеличения вертикального размера окклюзии, данный вариант не был выбран из-за сомнений в долгосрочной стабильности при полной реабилитации зубных рядов. Восстановление большого количества боковых зубов композитом может создавать трудности в достижении стабильных межзубных контактов, сохранении точной окклюзии и обеспечении долговечной краевой адаптации, особенно у пациентов с повышенным функциональным риском.
Частичные реставрации из дисиликата лития, такие как накладки и минимально инвазивные виниры в переднем отделе, также могли бы рассматриваться как приемлемая альтернатива, поскольку данный подход позволил бы уменьшить объем реставрационного вмешательства при сохранении хороших эстетических характеристик. Однако с учетом объема необходимой функциональной реорганизации, включая коррекцию ОПЖ и увеличение вертикального размера окклюзии, в данном случае был сделан выбор в пользу циркониевых реставраций как решения, обеспечивающего максимальную долговечность и окклюзионную стабильность. Цирконий обеспечил предсказуемый результат благодаря высокой прочности, устойчивости к износу и возможности работы при минимальной толщине материала, что позволило реализовать запланированный протокол лечения с учетом функционального риска пациентки. При этом автор подчеркивает, что альтернативные, более консервативные стратегии остаются оправданными в отдельных клинических ситуациях в зависимости от опыта врача, ожиданий пациента и допустимого уровня риска.
Заключение
Благодаря сочетанию системной диагностики, депрограммирования и тщательного контроля вертикального размера окклюзии в данном клиническом случае удалось добиться как эстетической, так и функциональной реабилитации пациентки с ОПЖ. Консервативные многослойные циркониевые реставрации, последовательное планирование окклюзии и строгая программа поддерживающего наблюдения обеспечивают долгосрочную стабильность результатов лечения и высокий уровень комфорта для пациента.
Автор: Michael An, DDS
MAX