SABA/SAMA при астме и ХОБЛ: кардиоваскулярные риски и критерии overuse (данные 283 тыс. пациентов, 2026)

Бесконтрольный приём бронходилататоров: связь с инфарктом, аритмией и смертностью

01.09.2026 06:00:48

Кратко для занятых:

• Бельгийское популяционное когортное исследование (226,3 тыс. пациентов с астмой + 57,4 тыс. с ХОБЛ) показало: использование ≥ 3 баллончиков SABA в год повышает риск смерти на 12% при астме и 14% при ХОБЛ [[4]].
• SAMA и комбинация SABA+SAMA даже в малых объёмах повышают риск сердечной недостаточности в 1,2–1,4 раза и аритмий в 1,1–1,4 раза [[6]].
• У пациентов с астмой при overuse SABA растёт риск нефатального инфаркта миокарда (aHR 1,28) и ишемического инсульта (aHR 1,26) [[14]].
• У пациентов с ХОБЛ использование ≥ 3 баллончиков SABA+SAMA в год повышает риск инфаркта миокарда в 1,4 раза [[20]].
• Избыточное использование SABA распространено: 16,8% пациентов с астмой и 28% с ХОБЛ используют ≥ 3 баллончиков в год.
• GINA 2024 рекомендует отказаться от SABA-монотерапии в пользу Track 1 (ICS-формотерол по потребности) [[16]].

Короткодействующие бронходилататоры (SABA и SAMA) десятилетиями считались безопасными препаратами для купирования симптомов. Однако масштабное бельгийское исследование, опубликованное в ERJ Open Research в августе 2026 года, меняет эту парадигму: частое использование «спасательных» ингаляторов оказалось не просто маркером плохого контроля заболевания, но и независимым фактором кардиоваскулярного риска [[10]].

1. Дизайн исследования: национальная когорта Бельгии

Исследование проведено на основе национальных регистров здравоохранения Бельгии за период 2017–2022 гг. Это одна из крупнейших выборок по данной теме в мире.

Параметр	Значение
Дизайн	Популяционное когортное исследование на основе национальных регистров
Период наблюдения	2017–2022 гг.
Когорта с астмой	226 300 пациентов
Когорта с ХОБЛ	57 400 пациентов
Препараты экспозиции	SABA (сальбутамол, фенотерол), SAMA (ипратропия бромид), комбинация SABA+SAMA (фенотерол+ипратропий)
Конечные точки	СН, ИМ, ишемический инсульт, аритмии, общая смертность
Корректирующие факторы	Возраст, пол, сопутствующие ССЗ, курение, сопутствующая терапия

2. Относительные риски: конкретные цифры

Анализ выявил дозозависимую связь между частотой использования короткодействующих бронходилататоров и кардиоваскулярными исходами.

Для пациентов с бронхиальной астмой

Препарат	Исход	Относительный риск
SABA ≥ 3 баллончика/год	Смертность	+12%
SABA overuse	Нефатальный ИМ	aHR 1,28 (95% ДИ 1,09–1,50) [[14]]
SABA overuse	Ишемический инсульт	aHR 1,26 (95% ДИ 1,08–1,46) [[14]]
SAMA (любое использование)	Сердечная недостаточность	1,2–1,4
SAMA (любое использование)	Аритмии	1,1–1,4
SABA+SAMA (комбинация)	Общая смертность	до 1,7

Для пациентов с ХОБЛ

Препарат	Исход	Относительный риск
SABA ≥ 3 баллончика/год	Смертность	+14%
SABA ≥ 3 баллончика/год	Сердечная недостаточность	+10%
SABA+SAMA ≥ 3 баллончика/год	Инфаркт миокарда	1,4 [[20]]
SAMA (любое использование)	Сердечная недостаточность	+20–35% [[6]]
SAMA (любое использование)	Аритмии	+18–41% [[6]]

Эпидемиологический контекст: избыточное использование короткодействующих бронходилататоров остаётся глобальной проблемой. До 16,8% пациентов с астмой и 28% пациентов с ХОБЛ используют ≥ 3 баллончиков в год, что указывает на недостаточный контроль базисной терапии.

3. Патофизиологические механизмы кардиотоксичности

Выявленные ассоциации имеют биологическое обоснование. Мускариновые и β₂-адренорецепторы экспрессируются не только в гладкой мускулатуре бронхов, но и в миокарде, проводящей системе сердца и сосудах.

SABA (β₂-агонисты): механизмы вреда

• Прямая хронотропная стимуляция — тахикардия, увеличение минутного объёма сердца, повышение потребности миокарда в кислороде.
• β₂-опосредованная гипокалиемия — смещение калия внутрь клеток → снижение порога возникновения аритмий.
• Активация ренин-ангиотензиновой системы — задержка натрия и воды, повышение постнагрузки.
• Проаритмогенный эффект — удлинение QTc, триггерные активности в предсердиях и желудочках.
• Снижение вариабельности сердечного ритма — маркер симпатической гиперактивации.

SAMA (М-холиноблокаторы): механизмы вреда

• Блокада М₂-рецепторов сердца — угнетение защитного парасимпатического контроля миокарда.
• Снижение вагусного тонуса — преобладание симпатических влияний, повышение ЧСС.
• Нарушение барорефлекторной регуляции — нестабильность АД.
• Повышение риска фибрилляции предсердий за счёт изменения рефрактерности предсердий.

Важный нюанс: эффект SAMA более выражен даже при эпизодическом использовании, что подтверждает тезис о необходимости пересмотра их места в терапии.

4. Сравнение с международными рекомендациями 2024–2026

Результаты бельгийского исследования согласуются с направлением изменений в ключевых международных документах.

Рекомендации	Ключевые положения по SABA/SAMA
GINA 2024 (астма)	SABA-монотерапия больше не рекомендуется (ни на одном шаге) [[19]] Track 1 (ICS-формотерол по потребности) — предпочтительная стратегия [[16]] Критерий overuse: ≥ 2 раз в неделю или ≥ 3 баллончиков в год [[13]]
GOLD 2024 (ХОБЛ)	SABA/SAMA — только как rescue-терапия, не основа лечения При частом использовании — ступенчатое усиление базисной терапии (LABA, LAMA, ICS) Обязательная оценка кардиоваскулярного риска у пациентов с ХОБЛ [[23]]
Российские КР (2024–2025)	Согласуются с GINA/GOLD: отказ от SABA-монотерапии при БА Акцент на комбинированную базисную терапию

5. Алгоритм действий врача при выявлении overuse SABA/SAMA

Выявление избыточного использования короткодействующих бронходилататоров требует немедленного пересмотра схемы лечения.

Шаг	Действие
1. Сбор анамнеза	Точный учёт количества баллончиков в год (не «иногда», а конкретное число). Многие пациенты недооценивают частоту применения.
2. Оценка контроля	Астматикам — ACT / ACQ-5; ХОБЛ — CAT, mMRC. Оценка триггеров и adherence к базисной терапии.
3. Пересмотр базисной терапии	Астматикам — переход на ICS-содержащие режимы (Track 1 GINA). ХОБЛ — ступенчатое усиление (LAMA → LABA+LAMA → ICS+LABA+LAMA).
4. Оценка кардиоваскулярного риска	ЭКГ, ЭхоКГ, уровень калия, NT-proBNP (при симптомах СН), ХМ ЭКГ при подозрении на аритмии.
5. Консультация кардиолога	При ≥ 3 баллончиках/год + наличие ССЗ в анамнезе, или при выявлении новых изменений на ЭКГ/ЭхоКГ.
6. Обучение пациента	Объяснение, что SABA — «спасательный» препарат, а не лечение. Частое использование = признак плохого контроля.
7. Контроль через 4–8 недель	Повторная оценка частоты использования rescue-ингаляторов и контроля заболевания.

6. Препараты на российском рынке: что назначаем

Важно знать, какие препараты относятся к SABA, SAMA и их комбинациям, чтобы корректно интерпретировать анамнез пациента.

Класс	МНН	Торговые наименования
SABA	Сальбутамол	Вентолин, Саламол, Сальбутамол-натив
SABA	Фенотерол	Беротек, Фенотерол-натив
SAMA	Ипратропия бромид	Атровент, Ипратропиум-натив
SABA+SAMA	Фенотерол + ипратропия бромид	Беродуал, Ипратерол-натив

Важно: комбинированные препараты SABA+SAMA (Беродуал и аналоги) широко используются в РФ как «стартовая» терапия при обострениях, что требует особой настороженности в отношении их частого назначения.

7. Клинические сценарии: красные флаги

Следующие ситуации требуют немедленного пересмотра терапии и оценки кардиориска:

• Пациент с БА использует 1 баллончик сальбутамола в месяц (≈ 12 в год) — грубый overuse, требуется экстренное усиление базисной терапии.
• Пациент с ХОБЛ на монотерапии Беродуалом — нарушение GOLD 2024, высокая вероятность кардиоваскулярных осложнений.
• Пациент с БА без ИГКС в схеме — прямое нарушение GINA 2024, особенно опасно при наличии ССЗ.
• Сочетание частого SABA + приём β-блокаторов по поводу ИБС — фармакологический антагонизм, риск декомпенсации обоих заболеваний.
• Пациент после ИМ с БА/ХОБЛ на SABA — требует совместного ведения пульмонологом и кардиологом, предпочтение ICS-формотеролу.

Чек-лист для терапевта и пульмонолога

• [ ] При каждом визите спрашиваю пациента: «Сколько баллончиков ингалятора вы используете в месяц?» (а не «Как часто?»).
• [ ] Критерий overuse SABA: ≥ 2 раз в неделю или ≥ 3 баллончиков в год.
• [ ] Критерий overuse SAMA/SABA+SAMA: любое регулярное использование — повод для пересмотра терапии.
• [ ] Пациенты с БА не получают SABA-монотерапию (Track 1 GINA).
• [ ] Пациентам с ≥ 3 баллончиками в год назначена ЭКГ и оценка кардиориска.
• [ ] Пациент проинформирован, что частое использование SABA — сигнал плохого контроля.
• [ ] При выявлении overuse запланирован повторный визит через 4–8 недель.
• [ ] Пациентам ≥ 65 лет с ХОБЛ + overuse SABA/SAMA выполнена ЭхоКГ.

FAQ: ответы на клинические вопросы

— Значит ли это, что SABA нужно полностью исключить из терапии?

Нет. SABA остаются препаратами выбора для купирования острых симптомов (приступ удушья, бронхоспазм при физической нагрузке). Проблема — в их использовании как основной терапии вместо ИГКС и длительнодействующих бронходилататоров. Эпизодическое использование (1–2 баллончика в год) ассоциируется с более благоприятным прогнозом.

— Почему SAMA оказались более «кардиотоксичными», чем SABA?

Мускариновые рецепторы сердца (М₂) играют ключевую роль в парасимпатической защите миокарда. Их блокада даже малыми дозами SAMA лишает сердце этого защитного механизма. При этом SAMA не имеют выраженного дозозависимого эффекта — риск сохраняется даже при небольшом объёме использования.

— Как отличить реальную потребность в SABA от «привычного» использования?

Ведение дневника симптомов (ACQ, ACT) и фиксация каждого применения rescue-ингалятора. Если пациент использует SABA без предшествующих симптомов бронхоспазма — это «псевдо-overuse» на фоне тревожности или выработанного поведенческого паттерна. Коррекция — обучение и психологическая поддержка.

— Что делать, если пациент отказывается от базисной терапии (ИГКС) и настаивает на «только сальбутамоле»?

Объяснить, что SABA лечит симптом, а не болезнь. Привести конкретные цифры: ≥ 3 баллончика в год = +12% к риску смерти при БА, +14% при ХОБЛ. Предложить альтернативы: комбинированные ИГКС/ДДБА в одном ингаляторе, ICS-формотерол по потребности (Track 1 GINA). При отказе — зафиксировать информированный отказ в документации.

— Можно ли продолжать SABA пациенту с ИБС или после инфаркта?

С большой осторожностью. Предпочтение — ICS-формотерол как rescue-терапии (Track 1 GINA), который не имеет проаритмогенного эффекта SABA. Если SABA всё же необходим — минимальная доза, строгий мониторинг ЧСС, ЭКГ, уровня калия. Обязательна консультация кардиолога.

— Относится ли это к небулайзерным формам (раствор сальбутамола)?

Да, и в ещё большей степени. Небулайзерные дозы сальбутамола (2,5–5 мг) в 25–50 раз превышают дозу из дозированного аэрозольного ингалятора (100 мкг). Каждый эпизод небулайзерной терапии SABA должен фиксироваться как значимая экспозиция.

---