Профилактика кровотечений у новорождённых: сравнение в/м и перорального витамина К (данные 2 млн детей)

Роль внутримышечной профилактики витамином К у новорождённых: данные исследования Каролинского института

08.09.2026 01:29:03

Кратко для занятых:

• Когортное исследование 2 000 000+ новорождённых (Каролинский институт, Швеция) показало: отказ от в/м витамина К повышает риск любого кровотечения в первые 6 месяцев на 52%, а риск внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) — почти в 3 раза.
• Пероральная профилактика уступает в/м введению: относительный риск кровотечений выше в 2,26 раза.
• Стандартная доза в/м: 1 мг фитоменадиона (для детей ≥ 1500 г), 0,5 мг — для детей с низкой массой при рождении.
• Поздние витамин-К-дефицитные кровотечения (2–12 недель жизни) — на 80% связаны с ВЧК и летальностью до 20%.
• В РФ зарегистрированы препараты фитоменадиона (Коновион, Витамин К1); синтетический менадион (Викасол) у новорождённых не применяется.

Профилактика витамин-К-дефицитных кровотечений (ВКДК) — одна из немногих доказанных мер, снижающих младенческую смертность. Однако в ряде стран (включая часть протоколов Нидерландов, Дании, Японии) до сих пор используется пероральная схема, несмотря на её меньшую эффективность. Новое когортное исследование Каролинского института ставит точку в этом споре на выборке, беспрецедентной по размеру.

1. Дизайн исследования: что именно анализировали

Исследование проведено на национальных регистрах Швеции (1997–2022 гг.). В выборку вошли более 2 миллионов новорождённых со сроком гестации ≥ 35 недель.

2. Патофизиология: почему новорождённые в группе риска

Транзиторный дефицит витамина К у новорождённых обусловлен сочетанием четырёх факторов:

1. Низкий плацентарный транспорт — витамин К плохо проникает через плаценту, поэтому запасы плода в 5–10 раз ниже, чем у взрослых.
2. Стерильный кишечник — собственная микрофлора, синтезирующая менахиноны (витамин К2), формируется к 5–7 дню жизни.
3. Низкое содержание в грудном молоке — 1–2 мкг/л (в 10–20 раз меньше, чем в адаптированных смесях).
4. Незрелость печёночного синтеза — факторы свёртывания II, VII, IX, X и белки C, S синтезируются в недостаточном объёме в первые дни жизни.

Результат — физиологическая «яма» уровня витамин-К-зависимых факторов свёртывания на 2–5 день жизни, которая у части детей переходит в клинически значимую коагулопатию.

3. Классификация витамин-К-дефицитных кровотечений

Согласно классификации ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) и данным исследования, ВКДК делятся на три формы:

Важно: поздние ВКДК в 60–80% случаев манифестируют внутричерепным кровоизлиянием с летальностью до 20% и инвалидизацией в 40% случаев. Это основная причина, по которой рутинная профилактика обязательна.

4. Основные результаты исследования Каролинского института

Парадоксальный, но логичный результат: пероральная схема оказалась хуже полного отсутствия профилактики в отношении поздних кровотечений, так как создаёт ложное ощущение безопасности и не обеспечивает депо витамина К в печени.

5. Сравнение международных протоколов

Разные страны используют различные схемы профилактики, что объясняет вариативность поздних ВКДК:

6. Российские реалии: какие препараты доступны

Для новорождённых используется только натуральный фитоменадион (витамин К1). Синтетический менадион (Викасол, водорастворимая форма) противопоказан новорождённым из-за риска гемолитической анемии, гипербилирубинемии и ядерной желтухи, особенно при дефиците Г-6-ФДГ.

Стандартная схема для РФ:

• Дети ≥ 1500 г: фитоменадион 1 мг в/м однократно в первые 12 часов жизни.
• Дети < 1500 г: фитоменадион 0,5 мг в/м однократно.
• Введение в латеральную поверхность средней трети бедра (игла 25G, длина 16 мм).

7. Клиническое значение и ограничения исследования

Что подтверждено:

• В/м фитоменадион остаётся золотым стандартом профилактики ВКДК и должен предлагаться всем новорождённым в первые часы жизни.
• Пероральные схемы не равноценны и допустимы только при документированном информированном отказе родителей от инъекции.
• Даже неполная пероральная схема лучше полного отсутствия профилактики, но требует жёсткого контроля соблюдения (3 приёма с интервалом).

Ограничения:

• Исследование популяционное (не РКИ), возможны неучтённые смешивающие факторы.
• Не включены дети со сроком гестации < 35 недель — для них требуются отдельные данные.
• Не анализировалась редукционная формула витамина К (разные оральные формы).

Чек-лист для неонатолога в роддоме

• [ ] Фитоменадион 1 мг/мл в наличии в родзале/палате новорождённых.
• [ ] Введение выполнено в первые 12 часов жизни (в идеале — в первый час).
• [ ] Для детей < 1500 г доза снижена до 0,5 мг.
• [ ] Техника введения — в/м в латеральную поверхность бедра, не п/к.
• [ ] В истории развития новорождённого зафиксирован факт введения, серия препарата.
• [ ] При отказе родителей — оформлен информированный отказ + предложена пероральная схема.
• [ ] Мать проинструктирована о признаках ВКДК (мелена, гематомы, вялость, судороги).
• [ ] При исключительно ГВ даны рекомендации о своевременном введении прикорма (с 4–6 мес).

FAQ: ответы на возражения родителей

— «Зачем колоть здоровому ребёнку? Это лишняя химия и стресс»

Новорождённый рождается с физиологическим дефицитом витамина К (в 5–10 раз ниже нормы взрослого). Это не патология, но без коррекции у 1 из 60–170 младенцев развивается ВКДК, а у 1 из 15 000 — внутричерепное кровоизлияние. Инъекция — единственный доказанный способ создать депо витамина К в печени на первые 2–3 месяца жизни, когда ребёнок получает только грудное молоко (с крайне низким содержанием витамина К).

— «Мы хотим перорально, чтобы без уколов»

Пероральная схема возможна, но менее эффективна: риск кровотечений выше в 2,26 раза. Для адекватной защиты требуется 3 приёма: 2 мг при рождении, 2 мг на 4–7 день и 2 мг в 4–8 недель. Критически важно не пропустить ни один приём. Если ребёнок срыгнул в течение 1 часа после приёма — дозу нужно повторить. Родители должны понимать ответственность за соблюдение графика.

— «А Викасол можно? Он в таблетках»

Нет, Викасол (синтетический менадион) категорически противопоказан новорождённым из-за риска тяжёлой гемолитической анемии и ядерной желтухи. В мировой практике для профилактики ВКДК используется только натуральный фитоменадион (витамин К1).

— «Ребёнок после укола плакал, появилась шишка. Это опасно?»

Местные реакции (болезненность, небольшой инфильтрат) встречаются редко и проходят за 2–3 дня. Серьёзные осложнения (абсцесс, повреждение нерва) при правильной технике введения (латеральная поверхность бедра, игла 25G, аспирация перед введением) практически не описаны в литературе. Польза профилактики несопоставимо выше риска местных реакций.