Остаточный риск ССЗ: данные по смертности, шкалы SCORE2 и тактика ведения

19.10.2026 15:01:06

Остаточный сердечно-сосудистый риск: факторы и стратегии коррекции

Многофакторная природа острых сердечно-сосудистых событий

Развитие острых сердечно-сосудистых событий (ССС) обусловлено сочетанием поведенческих, метаболических и наследственных факторов. По данным исследований, комбинация низкого уровня ЛПВП, высокого уровня глюкозы на фоне инсулинорезистентности повышает риск развития заболеваний до 80%, а общую смертность — более чем на 20%.

Хроническое низкоинтенсивное воспаление как ключевой элемент остаточного риска

Одним из центральных элементов остаточного (резидуального) сердечно-сосудистого риска выступает хроническое низкоинтенсивное воспаление (ХНИВ), ассоциированное с висцеральным ожирением и дисметаболическими процессами. Основным маркером ХНИВ является повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка, который отражает повреждение сосудистой стенки и прогрессирование атеросклероза.

ХНИВ и связанные с ним факторы атерогенеза повышают вероятность ишемического инсульта, инфаркта миокарда и смертности от них до 4,5 раз. Это подтверждается данными когортных исследований, где уровень СРБ коррелировал с частотой сердечно-сосудистых событий даже при достижении целевых показателей ЛПНП и АД.

Инструменты оценки риска: шкалы SCORE2 и SCORE2-OP

Для стратификации риска у пациентов 40–69 лет применяется шкала SCORE2, у лиц старше 70 лет — SCORE2-OP. Эти инструменты позволяют рассчитать вероятность первого фатального или нефатального ССС в ближайшие 10 лет.

При выявлении очень высокого риска (≥7,5%) у пациентов 40–49 лет рекомендуется незамедлительное начало медикаментозной терапии. Однако на практике пациенты с уже диагностированной ИБС, атеросклерозом со стенозом крупных артерий >50%, перенесёнными инфарктами/инсультами, СД 2-го типа или ожирением автоматически попадают в категорию очень высокого или экстремального риска вне зависимости от расчётов по SCORE2.

Курение как агрессивный фактор риска

Курение существенно повышает риск смерти от ССЗ: при наличии хотя бы одного фактора риска в сочетании с курением у пациентов старше 55 лет риск возрастает в 6 раз, при двух и более факторах — в 10 раз. Даже небольшой стаж курения (2–5 пачка-лет) и выкуривание до 5 сигарет в сутки повышают смертность от ССЗ на 60%, а увеличение интенсивности курения может удвоить риск преждевременной смерти.

Согласно данным исследований, отказ от курения даже у пациентов старше 70 лет с многолетним анамнезом курения может улучшить жизненный прогноз. При этом стратегия полного запрета курения не всегда эффективна. Оптимальным подходом считается стратегия реагирования на риски: определение уровня риска, информирование пациента и совместный выбор программы снижения риска.

Тактика для курильщиков: снижение вреда и профилактика

Для пациентов, не мотивированных на одномоментный отказ от курения, может рассматриваться временный переход на никотинсодержащую продукцию без процесса горения (например, системы нагревания табака). По данным исследований, такой подход позволяет снизить воздействие опасных канцерогенов до 95%. Однако реализация таких стратегий должна сочетаться с жёсткими ограничениями доступа к никотинсодержащей продукции для несовершеннолетних и борьбой с контрафактом.

Практические выводы для врача

• Учитывать сочетание метаболических факторов (ЛПВП, глюкоза, инсулинорезистентность) как предиктор 80% риска развития ССЗ.
• Оценивать уровень высокочувствительного СРБ как маркер ХНИВ и предиктор тромботического риска.
• Применять SCORE2/SCORE2-OP с учётом пола, возраста, АД, не-ЛВП-холестерина и статуса курения.
• Начинать медикаментозную терапию при риске ≥7,5% у пациентов 40–49 лет.
• Для курильщиков старше 55 лет с ≥1 фактором риска оценивать риск как экстремальный; рассматривать стратегию снижения вреда при невозможности полного отказа от курения.