СМА скрининг носительства: генетика SMN1, алгоритм для врача и перспективы в РФ

Скрининг на спинальную мышечную атрофию в РФ: инициатива фонда «Семьи СМА»

12.09.2026 15:00:30

Кратко для занятых:

Каждый 35-й россиянин — носитель патогенного аллеля гена SMN1. При браке двух носителей риск рождения ребёнка со СМА составляет 25%.
Фонд «Семьи СМА» инициировал предложение о введении популяционного скрининга на носительство в комбинации с неонатальным скринингом.
Главный барьер внедрения — не финансы, а необходимость масштабной образовательной программы (проф. А.В. Поляков, МГНЦ им. Бочкова).
Неонатальный скрининг выявляет 95% случаев (гомозиготная делеция экзона 7 SMN1), но 3–5% с редкими генотипами остаются за его пределами.
Время до диагноза в РФ сократилось со 150 месяцев (до 1995 г.р.) до 2 месяцев для СМА II типа (после 2023 г.р.).
Эра патогенетической терапии породила новые фенотипы СМА, не описанные в классических исследованиях.
В первом полугодии 2026 г. подтверждено 77 новых случаев СМА, ежегодно выявляется > 100 новорождённых.

Спинальная мышечная атрофия — одно из самых драматичных орфанных заболеваний. До появления патогенетической терапии (нусинерсен, рисдиплам, онасемноген абепарвовек) дети со СМА I типа редко доживали до 2 лет. Сегодня ситуация кардинально изменилась: раннее начало терапии позволяет достигать двигательных вех, ранее считавшихся невозможными. Однако эффективность терапии критически зависит от сроков начала, что делает скрининг — неонатальный и на носительство — инструментом первой важности.

1. Генетика СМА: что нужно знать каждому врачу

СМА — аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с мутациями в гене SMN1 (survival motor neuron 1), расположенном в локусе 5q13. Понимание генетики критично для корректной интерпретации скрининга.

Два гена-близнеца: SMN1 и SMN2

Параметр	SMN1	SMN2
Локализация	5q13.2 (теломерный)	5q13.2 (центромерный)
Продуцирует полноразмерный SMN-белок	~100%	~10%
Причина	«рабочий» ген	альтернативный сплайсинг экзона 7
Количество копий в норме	2 (по одной от каждого родителя)	1–5 (вариабельно)
При СМА	0 функциональных копий	модификатор тяжести

Генотипы СМА: три группы пациентов

Гомозиготная делеция экзона 7 SMN1 — 95% случаев. Выявляется стандартным неонатальным скринингом (ПЦР в реальном времени).
Компаунд-гетерозиготы (делеция одной копии + точечная мутация второй) — 3–5% случаев. Требуют расширенного анализа (секвенирование SMN1).
Редкие генотипы (мутации в других генах с SMA-подобным фенотипом) — <1%. Не выявляются стандартным скринингом.

Клинический нюанс: количество копий SMN2 — главный модификатор тяжести заболевания и предиктор ответа на терапию. Чем больше копий SMN2, тем мягче фенотип и лучше ответ на лечение.

Копий SMN2	Типичный фенотип	Прогноз
1	СМА 0 типа (пренатальное начало)	Крайне тяжёлый, часто летальный
2	СМА I типа (Верднига-Гоффмана)	Тяжёлый, без терапии — смерть до 2 лет
3	СМА II типа (промежуточная)	Сидят, но не ходят
4	СМА III типа (Кугельберга-Веландера)	Ходят самостоятельно
≥ 5	СМА IV типа (взрослая форма)	Мягкое течение

2. Методы тестирования: что доступно в РФ

Для выявления носительства и диагностики СМА используется несколько молекулярно-генетических методов, каждый со своими возможностями и ограничениями.

Метод	Что выявляет	Чувствительность	Ограничения
ПЦР в реальном времени	Наличие/отсутствие экзона 7 SMN1	95%	Не отличает 1 копию от 2 (носитель vs. здоровый)
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)	Точное количество копий SMN1 и SMN2	~98%	Не выявляет точечные мутации
Секвенирование SMN1 (Sanger/NGS)	Точечные мутации, инделы	99%	Технически сложно из-за гомологии SMN1/SMN2
NGS-панели (СМА+)	SMN1, SMN2 + гены-миметики СМА	>99%	Высокая стоимость

Ключевая проблема носительского скрининга: около 2% носителей имеют две копии SMN1 на одной хромосоме и ноль на другой (cis-конфигурация, «2+0»). Стандартные методы MLPA их не выявят — покажут 2 копии, хотя человек фактически носитель. Это объясняет остаточный риск ~1/400 даже при отрицательном результате скрининга.

3. Кого тестировать: действующие показания в РФ

На текущий момент (2026 г.) тестирование на носительство СМА в РФ доступно для ограниченного круга лиц:

Категория	Основание	Финансирование
Кровные родственники пациента со СМА	Семейный анамнез	ОМС / бюджет
Братья и сёстры детей со СМА	Высокий риск носительства (2/3)	ОМС
Пациенты с «миопатией неуточнённой»	С 1 августа 2026 г.	ОМС
Планирующие беременность (по запросу)	Таргетный скрининг	Платно / ДМС
Беременные (по запросу)	Таргетный скрининг	Платно / ДМС

Перспектива: Фонд «Семьи СМА» предлагает расширить скрининг до популяционного уровня. По оценкам проф. А.В. Полякова (МГНЦ им. Бочкова), главное препятствие — не стоимость теста (MLPA-анализ стоит 3–5 тыс. руб.), а масштабная образовательная программа для населения и врачей первичного звена.

4. Алгоритм для врача: выявление и маршрутизация

При подозрении на СМА или носительство следуйте этому алгоритму:

Шаг	Действие	Документ
1	Клиническое подозрение: задержка моторного развития, гипотония, фасцикуляции языка, «поза лягушки»	Осмотр невролога, шкала CHOP-INTEND/HFMSE
2	Первичный тест: MLPA для определения числа копий SMN1 и SMN2	Направление в МГНЦ или региональную медико-генетическую консультацию
3	При 0 копиях SMN1: диагноз СМА подтверждён	Немедленное направление в федеральный центр для начала терапии
4	При 1 копии SMN1 + клиника: секвенирование для поиска точечной мутации	Расширенное генетическое исследование
5	При клинической картине, но 2 копиях SMN1: NGS-панель для исключения SMA-подобных заболеваний (FALS, GLE1, IGHMBP2 и др.)	Дифференциальная диагностика
6	Тестирование родителей при подтверждённом СМА у ребёнка	MLPA обоим родителям для подтверждения носительства
7	Пренатальная диагностика при следующих беременностях	Биопсия ворсин хориона (10–12 нед.) или амниоцентез (15–18 нед.)

5. Пренатальная и преимплантационная диагностика

При выявлении носительства у обоих супругов (риск 25% для каждой беременности) доступны два варианта репродуктивного выбора:

Пренатальная диагностика

Биопсия ворсин хориона (10–12 недель) — определение числа копий SMN1 в ДНК плода;
Амниоцентез (15–18 недель) — альтернативный метод при более позднем обращении;
При подтверждении СМА у плода — информированное решение семьи о пролонгировании беременности;
При решении о пролонгировании — подготовка к неонатальной терапии в первые дни жизни.

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ-М)

В рамках программы ЭКО;
Биопсия трофэктодермы на 5–6 день развития эмбриона;
Перенос только эмбрионов без гомозиготной делеции SMN1;
Позволяет избежать решения о прерывании беременности;
Ограничение: высокая стоимость, необходимость ЭКО.

Слово эксперту: «Знание статуса носителя необходимо для подбора пренатальных тестов» — Андрей Глотов, руководитель отдела геномной медицины НИИ им. Д.О. Отта. Без предварительного выявления носительства у родителей пренатальная диагностика невозможна технически: лаборатория должна знать, какую именно мутацию искать у плода.

6. Статистика СМА в России: цифры и динамика

По данным Российского регистра СМА (директор фонда «Семьи СМА» О. Германенко) на 2026 год:

Показатель	Значение
Всего в регистре	1 617 пациентов
Доля взрослых (> 18 лет)	~20%
Медианный возраст	8–10 лет
Новых случаев в 1 полугодии 2026	77 детей
Ежегодная выявляемость	> 100 новорождённых
Популяционная частота носительства	1:35
Частота рождения детей со СМА	1:6 000–1:10 000

Динамика времени до диагноза

Внедрение неонатального скрининга и настороженность врачей радикально сократили диагностическую задержку:

Когорта по году рождения	Среднее время до диагноза
До 1995 года	~150 месяцев
2009–2015 годы	~18 месяцев
После 2023 года (СМА II типа)	2 месяца
После 2023 года (СМА III типа)	10 месяцев

Почему для III типа дольше: более мягкое начало заболевания, симптомы часто списывают на «вариант нормы» или ортопедические проблемы.

7. Селективный скрининг: проблема редких генотипов

Неонатальный скрининг выявляет 95% случаев СМА (гомозиготная делеция). Оставшиеся 3–5% — это:

компаунд-гетерозиготы (делеция + точечная мутация);
пациенты с двумя точечными мутациями SMN1;
SMA-подобные заболевания (мутации в генах FALS, GLE1, IGHMBP2, UBA1).

Критическая проблема: в 2023–2025 годах в РФ ожидалось рождение не менее 14 детей с редкими генотипами СМА, но через селективный скрининг прошли лишь двое. Остальные 12 были диагностированы клинически, с задержкой в несколько месяцев.

Что должно насторожить врача:

отрицательный неонатальный скрининг на СМА при наличии клиники;
«миопатия неуточнённая» у ребёнка до 2 лет;
прогрессирующая гипотония с фасцикуляциями;
случаи внезапной детской смерти в семье.

8. Новые фенотипы СМА: что изменила эра терапии

Широкое применение патогенетической терапии (нусинерсен с 2019 г., рисдиплам с 2021 г., генная терапия с 2022 г.) породило фенотипы, не описанные в классических исследованиях. Как отметила София Попович (НМИЦ здоровья детей), это создаёт новые вызовы:

Особенности «лечённых» фенотипов

Сфера	Особенности
Двигательная	Достижение вех, ранее считавшихся невозможными (сидение, ходьба при СМА I типа)
Бульбарная	Сохранение дисфагии и дизартрии даже при хорошей моторике
Дыхательная	Ночная гиповентиляция при удовлетворительной дневной активности
Речевая	Расстройства воспроизведения звуков → нарушение социализации
Нутритивная	Нарушения глотания → аспирации, дефицит массы
Ортопедическая	Сколиоз и контрактуры на фоне возросшей двигательной активности

Клиническое следствие: традиционная классификация СМА по типам I–IV становится неадекватной для детей, получивших раннюю терапию. Необходимы новые стратификационные шкалы, учитывающие:

возраст начала терапии;
количество копий SMN2;
тип терапии;
динамику достижения моторных вех.

9. Перспективы популяционного скрининга на носительство

Внедрение популяционного скрининга — вопрос времени. По оценкам экспертов XI конференции СМА:

Аргументы «за»

Экономическая эффективность: стоимость терапии одного пациента со СМА (100–150 млн руб.) в десятки раз превышает стоимость скрининга миллионов пар;
Этический аспект: право семьи на информированное репродуктивное решение;
Профилактика трагедий: возможность ПГТ-М или пренатальной диагностики;
Международный опыт: Израиль, ряд штатов США уже внедрили подобные программы.

Аргументы «против» и барьеры

Необходимость образовательной программы для населения (главный барьер по мнению проф. Полякова);
Психологическая нагрузка на семьи-носители;
Остаточный риск (~1/400) из-за cis-конфигураций;
Этические вопросы «стигматизации» носителей;
Логистика и инфраструктура (МГК, генетические лаборатории).

Реалистичный сценарий для РФ (2026–2028)

Этап 1: расширение таргетного скрининга для планирующих беременность;
Этап 2: включение в программу расширенного carrier-скрининга (СМА + муковисцидоз + фенилкетонурия + другие частые АР-заболевания);
Этап 3: популяционный скрининг при поддержке государства.

10. Чек-лист для врача первичного звена

[ ] Знаю, что каждый 35-й пациент — носитель мутации SMN1.
[ ] При планировании беременности информирую пары о возможности carrier-скрининга.
[ ] При наличии ребёнка со СМА в семье направляю родителей и сиблингов на MLPA.
[ ] При задержке моторного развития у ребёнка исключаю СМА до других диагнозов.
[ ] При отрицательном неонатальном скрининге, но клинике — направляю на расширенное генетическое исследование.
[ ] Пациентам с «миопатией неуточнённой» (с августа 2026) назначаю тест на СМА.
[ ] Знаю алгоритм пренатальной диагностики при выявленном носительстве.
[ ] Учитываю новые фенотипы при ведении пациентов, получивших раннюю терапию.
[ ] Пациентов со СМА направляю в федеральные центры для старта терапии.
[ ] Информирую семьи о существовании фонда «Семьи СМА» и регистра пациентов.

FAQ: ответы на частые вопросы

— У пациента отрицательный неонатальный скрининг, но клиника СМА. Что делать?

Немедленно направить на расширенное генетическое исследование: MLPA + секвенирование SMN1 + NGS-панель на SMA-подобные заболевания. Отрицательный скрининг исключает только гомозиготную делецию (95% случаев). Остаются 3–5% компаунд-гетерозигот и редких генотипов, которые требуют более сложных методов диагностики.

— Можно ли по количеству копий SMN2 точно предсказать тип СМА?

Нет, корреляция не абсолютная. Количество копий SMN2 — важный, но не единственный модификатор. Играют роль: тип мутации в SMN1, cis-модификаторы (c.859G>C в SMN2), эпигенетические факторы. У пациента с 3 копиями SMN2 может быть как II, так и III тип заболевания. Однако в совокупности с клиникой SMN2-статус помогает в прогнозе и выборе терапии.

— Как информировать пару о риске, если оба — носители?

Стандартная беседа врача-генетика: (1) риск 25% для каждой беременности; (2) возможность пренатальной диагностики (биопсия хориона, амниоцентез); (3) возможность ПГТ-М в рамках ЭКО; (4) возможность естественного зачатия с принятием риска; (5) варианты донорских гамет или усыновления. Решение всегда остаётся за парой, задача врача — предоставить полную информацию.

— Почему СМА III типа диагностируют позже, хотя он «легче»?

Парадокс «мягкого начала»: дети с СМА III типа развиваются нормально первые 1,5–3 года, затем постепенно теряют навыки. Симптомы часто списывают на ортопедические проблемы (плоскостопие, сколиоз), «лень», последствия вирусных инфекций. Критический симптом — регресс моторных навыков (раньше бегал — теперь часто падает). При любом регрессе у ребёнка — обязательна консультация невролога с исключением СМА.

— Можно ли вылечить СМА, начав терапию в 10 лет?

«Вылечить» — нет, но значительно улучшить функцию — да. Патогенетическая терапия (рисдиплам, нусинерсен) эффективна в любом возрасте, но эффект зависит от того, сколько мотонейронов сохранилось. При раннем старте (до 6 месяцев, при пресимптоматической СМА) дети достигают практически нормального развития. При позднем старте — стабилизация состояния и частичное восстановление функций. Именно поэтому неонатальный скрининг так важен.

— Какова стоимость carrier-скрининга в РФ и где его можно сделать?

По ОМС — для родственников пациентов со СМА и детей с «миопатией неуточнённой» (с августа 2026). Платно в коммерческих лабораториях (Genotek, Инвитро, Гемотест, KDL) — от 3 000 до 8 000 руб. за MLPA-анализ. В МГНЦ им. Бочкова (Москва) — бюджетные квоты для сложных случаев. В рамках расширенного carrier-скрининга (СМА + муковисцидоз + др.) — 15 000–40 000 руб.

Нейросеть для диагностики эпилепсии: разработка Университета Лобачевского

Отказ пациента от лечения: пошаговый алгоритм защиты врача по ФЗ-323 и приказам Минздрава